Aanmelden Hulpvraag Om cliënt te worden van Stichting Het Boodschappenhoekje Almere dien je je aan te melden met dit aanmeldformulier Je gegevens     Geboortedatum Partner gegevens     Geboortedatum Je adres gegevens Je thuissituatie Aantal volwassenen Aantal inwonende kinderen Gegevens inwonende kinderen Naam Geboortedatum Gender Heeft u huisdieren? zoja, welke en hoeveel: Je financiële gegevens Heeft u of uw partner een Voedselbank Pas?* Indien ja, tot wanneer: janee Krijgt u van een andere stichting/organisatie/kerk structurele ondersteuning?* Indien ja, bij wie: Hoe vaak: janee Wat is het besteedbaar weekbedrag (in Euro's):* Je overige situatie Schuldsanering Bewindvoering Bijstand Loondienst AOW WAO Anders janee janee janee janee janee janee janee Wat is uw reden van aanvraag? Gegevens Financiën Inkomstenoverzicht aanvrager/partner Type inkomen Instantie Bedrag/maand Niet meerekenen: - Langdurigheids toeslag, bijzondere bijstand. Kleine inkomsten uit hobby - Neveninkomsten van kinderen zoals krantenwijk , bijbaantje - Vakantietoeslag - Kinderbijslag - Studiefinanciering inwonende kinderen - Persoonsgebonden budget Bij meetellen pgb , kosten in mindering brengen Inkomstenoverzicht thuiswonend volwassen kind (18+)/huisgenoot Type inkomen Instantie Bedrag/maand Uitgavenoverzicht aanvrager/partner Type uitgave Instantie Bedrag/maand Niet meerekenen: - Autokosten (of ander vervoer); alleen in bijzondere situaties wanneer de kosten ook aantoonbaar worden gemaakt. In dat geval mag € 0,21 per km. worden gerekend (voorbeelden zijn woon- werk en medische noodzaak - Kosten van huisdieren, tenzij het aantoonbaar om een hulp- of blindengeleide hond gaat - Premie voor spaar-, pensioen-, of overlijdensrisicoverzekering met spaarelement, voor zover niet verbonden aan de eigen woning. Schulden Schuldeiser Schuld Aflossing Motivering van afwijking van de norm: PRIVACY OVEREENKOMST PERSOONLIJKE GEGEVENS De cliënt geeft hierbij toestemming de NAW- en Financiële gegevens van de cliënt te verwerken, op te slaan en te bewerken, zoals beschreven in de Privacy Verklaring . Deze gegevens zijn noodzakelijk voor de financiële toetsing van de cliënt zowel als de uitvoering van de dienstverlening van Stichting Het Boodschappenhoekje Almere en haar verwante organisaties. BEVEILIGING GEGEVENS De gegevens van de cliënt worden lokaal bij Stichting Het Boodschappenhoekje Almere opgeslagen in een database. De gegevens van de cliënt worden tot maximaal 2 jaar na de dienstverlening bewaard. De beveiligingsmaatregelen die Stichting Het Boodschappenhoekje Almere heeft genomen hebben een beveiligingsniveau dat past bij de aard van de Persoonsgegevens en de omvang, context, doeleinden en risico’s van de verwerking. RECHTEN CLIENT De cliënt kan zich ten alle tijden beroepen op het recht op inzage, correctie of verwijdering. De cliënt heeft ten alle tijden het recht de toestemming voor de verwerking en opslag van de gegevens in te trekken. Intrekken van de toestemming heeft voor de cliënt beëindiging van de dienstverlening tot gevolg, gezien de gegevens van de cliënt noodzakelijk zijn voor de dienstverlening. KLACHTEN Wanneer Stichting Het Boodschappenhoekje Almere niet aan bovengenoemde afspraken voldoet, heeft de cliënt het recht een klacht in te dienen bij de Autoriteit Persoonsgegevens. AANSPRAKELIJKHEID DERDEN De cliënt vrijwaart Stichting Het Boodschappenhoekje Almere voor alle aanspraken van derden, daaronder begrepen Betrokkenen, die jegens Stichting Het Boodschappenhoekje Almere mochten worden ingesteld wegens een aan Bewerker of door haar ingeschakelde Hulpleverancier, toe te rekenen schending van de Wbp of andere toepasselijke regelgeving betreffende de verwerking van Persoonsgegevens. De cliënt gaat akkoord met de Privacy Overeenkomst. Δ